Las personas con alteraciones pigmentarias en la piel acuden al médico principalmente por razones estéticas, se quejan de pigmentación excesiva o demasiado escasa, o les desagrada su distribución.
Aunque los cambios pigmentarios suelen ser asintomáticos e intrascendentes desde el punto de vista médico, son un problema cada vez más extendido y merecen que se les preste la debida atención.
El color de la piel viene dado, además de por la hemoglobina de los vasos sanguíneos y los carotenoides del tejido conjuntivo dérmico, por su contenido pigmentario: la melanina.
Existen dos tipos de melanina: la eumelanina, pigmento negro presente en la mayoría de los individuos (raza negra y amarilla, sujetos rubios y morenos de raza blanca) y la feomelanina, pigmento rojo presente en sujetos pelirrojos. La mezcla de estos dos pigmentos explica los diferentes melanotipos (pelirrojo, rubio pelirrojo, castaño-pelirrojo, rubio castaño).
Gran parte de las hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones que aparecen en la piel se deben a una distribución anormal del pigmento autóctono, la melanina, o bien a alteraciones de la melanogénesis.
Una breve revisión sobre la formación de la melanina nos permitirá comprender el origen de esas pigmentaciones anormales y por tanto deducir las posibilidades de éxito en su tratamiento.
MELANOGENESIS
El pigmento melánico se sintetiza en el interior de los melanocitos, células que se encuentran en la parte más profunda de la epidermis.
La melanina se forma a partir de la tirosina, aminoácido incoloro, previo paso por dopa, dopaquinona y derivados indólicos. Esta reacción viene catalizada por dos grupos de enzimas: las tirosinasas y las peroxidasas.
Las tirosinasas actúan en el interior del melanocito, contribuyendo a la producción de melanina preformada. Las peroxidasas actúan en los últimos estadios de la maduración química de la melanina, oxidándola y dándole su coloración típica.
La melanogénesis se halla también sometida a regulación hormonal. La hormona melanoestimulante, segregada por la hipófisis, actúa como estimulante, mientras que las hormonas de la corteza y médula suprarrenal parecen frenar el proceso de la pigmentación.
DISCROMIAS
La palabra discromías agrupa una serie de afecciones cutáneas que tienen lugar de forma circunscrita, regional o generalizada, caracterizadas por una modificación del color normal de la piel debida a un trastorno de la pigmentación, que puede ser:
—por disminución o pérdida de pigmento: HIPOCROMIAS
—por aumento de pigmento o hiperpigmentación: HIPERCROMIAS
Todas estas alteraciones obedecen a las más diversas causas. Nos limitaremos a describir las HIPERCROMIAS y dentro de este amplio grupo, las más frecuentes y de mayor interés cosmético.
Vienen determinadas genéticamente y se manifiestan por pequeñas maculitas color café con leche, a nivel de zonas descubiertas. Son muy frecuentes en sujetos pelirrojos y aparecen o se acentúan con las exposiciones solares.
Vulgarmente llamados lunares. Se diferencian de las pecas por presentarse en cualquier región cutánea, son más oscuros y no influenciados por la exposición solar.
El Melasma, antiguamente denominado cloasma y vulgarmente llamado «paño», consiste en una hiperpigmentación asintomática que asienta principalmente en la cara. Suele producirse en mujeres de piel mate y afecta al rostro con cierta simetría abarcando mejillas, dorso de la nariz, frente, labio superior y mentón.
El color varía del amarillo claro al marrón negro y adopta desde formas moteadas hasta verdaderas máscaras pigmentarias.
Cualquiera que sea su origen, el melasma se inicia o se acentúa durante los meses de verano y es mucho más frecuente en zonas soleadas y en personas morenas.
El melasma gravídico, llamado también máscara del embarazo, surge en el segundo mes de gestación en un 50-75% de las embarazadas.
Este tipo de melasma se atribuye al incremento de estrógenos y de hormona melanoestimulante.
También se han registrado casos de melasma asociados a trastornos ginecológicos, hipofisarios y durante y después de la menopausia.
El melasma puede ser agravado o desencadenado, en organismos predispuestos, por tratamientos internos con sustancias fotosensibilizantes (sulfamidas, hidantoínas), hormonas (estrógenos) o tratamientos externos (rayos ultravioletas cosméticos).
En los últimos tiempos, el número de casos de melasma se ha visto notablemente incrementado con la introducción de los anovulatorios mezcla de estrógenos y progestagenos, que condicionan un estado de gestación artificial.
La evolución y pronóstico del melasma es en general favorable y el adecuado tratamiento médico la mayoría responden satisfactoriamente. Sin embargo, el empleo de anovulatorios, la reiteración de embarazos, las drogas fotosensibilizantes y las continuas exposiciones solares provocan recidivas.
Léntigo solar
Habitualmente se trata de elementos múltiples entre 2-15 mm. De diámetro, bien limitados, de contornos irregulares y color amarillo-pardusco o pardo oscuro que surgen en el dorso de las manos, cara y otras regiones expuestas a las radiaciones solares (hombros, escote, etc.).
Suelen aparecer a partir de la cuarta década de la vida, motivo por el cual también reciben el nombre de léntigo o manchas seniles. Persisten indefinidamente y crecen con lentitud pudiendo confluir. En ocasiones pueden confundirse con verrugas seborréicas poco desarrolladas.
Hipercromías por fotosensibilización
El efecto de las radiaciones solares se potencia y puede ser anómalo a causa de agentes fotosensibilizantes que actúan por mecanismos fototóxicos o fotoalérgicos.
Dentro de las hipercromías por fotosensibilizantes tópicos, la más conocida quizá sea la dermatitis por perfumes o dermatitis de berloque, que se debe a la estimulación de la melanogénesis por el 5 metoxipsoraleno del aceite de bergamota incorporado a muchos perfumes, sobre todo «agua de colonia», aceites de naranja y limón. La pigmentación en «goterones» sigue el trayecto del líquido en la piel y se mantiene durante meses o años.
Lo mismo sucede con las fitodermatitis a causa de las propiedades fotosensibilizantes de las plantas que contienen furocumarinas. La dermatitis de los prados es típica.
Muy frecuente en primavera y verano, se caracteriza porque a las 24-48 horas de un baño en la piscina o en el río, descanso inmediato en la hierba y posterior exposición al sol. se desarrollan estrías rojas, lineales y entre cruzadas muy pruriginosas, sobre las que a veces brotan ampollas que al secarse dejan pigmentaciones oscuras que reproducen fielmente el dibujo de las briznas de hierba sobre la piel.
También la melanosis de Riehl y cuadros relacionados son un grupo de afecciones crónicas por fotosensibilización acompañadas o no de una leve dermatitis. Se manifiestan como una hiperpigmentación pardo-grisácea que abarca la mayor parte de la cara, más extensa en frente y sienes. Puede extenderse hasta el pecho, cuello y cuero cabelludo.
Con cierta frecuencia la hiperpigmentación viene precedida por un estadio congestivo o inflamatorio acompañado de prurito, edema y descamación tenue.
Estas afecciones son más frecuentes en mujeres y se ha comprobado la influencia de los derivados del alquitrán empleados en la manufactura de algunos cosméticos de baja calidad. En otros casos, particularmente niños y personas que no utilizan cosméticos, se atribuye a estados carenciales y a la influencia de medicamentos o compuestos fotosensibilizantes.
Hipercromías por medicamentos
Dentro de las hipercromías por fotosensibilizantes sistémicos hemos de señalar los eritemas pigmentarios fijos, que se caracterizan por la aparición, algunas horas después de la ingestión de un medicamento determinado, de una o varias manchas eritematosas, redondas u ovales, pruriginosas o no, en cualquier región del cuerpo. Pocos días más tarde desaparecen para dar paso a una pigmentación pardo oscura.
La mayoría de los fotosensibilizantes sistémicos son medicamentos y su lista es muy extensa, abarcando desde los de acción potente (como ciertos compuestos a base de psoraleno) hasta los de efecto moderado (como los antihistamínicos, difenilhidramina y rotoxamina), que se emplean con bastante frecuencia. También se incluyen sustancias no terapéuticas, como los edulcorantes artificiales.
De los fotosensibilizantes potentes usados más a menudo, los de mayor importancia son las sulfonamidas antibacterianas, los diuréticos tiacídicos, los antidiabéticos a base de sulfonilurea, las fenotiacinas, los barbitúricos y ciertos antibióticos de amplio espectro.
También las tetracidlinas, tan utilizadas en el tratamiento del acné, producen por fototoxia un eritema pseudolúpico en la cara con posterior hiperpigmentación.
Hipercromias postinflamatorias
Con frecuencia aparece hiperpigmentación después de procesos inflamatorios agudos o crónicos de la piel. La intensidad y persistencia de estas hiperpigmentaciones es mayor en los individuos de piel oscura.
Son numerosas las enfermedades cutáneas que al involucionar dejan áreas pigmentadas residuales, no siempre efímeras: pénfigos, herpes, lupus, eccemas por contactos o dermatitis atópica.
Sin embargo, las hipercromías residuales del acné son las más preocupantes por ser ésta una lesión cutánea que afecta a una significativa proporción de adolescentes, con gran importancia dado su impacto social y psicológico.
También puede presentarse hiperpigmentación postinflamatoria después de una quemadura o de un traumatismo de la piel, ya sea de tipo quirúrgico (cicatriz, dermabrasión...) o por maniobras de tipo estético (hiperpigmentación del labio superior por depilación a la cera...)
TEMA DEDICADO AL TRANSTORNO DE LA PIGMENTACION CUTANEA - TEMA DEDICADO AL TRANSTORNO DE LA PIGMENTACION CUTANEA